Jak pomóc osobie z depresją?

Depresja to jedna z najczęściej diagnozowanych chorób psychicznych. Według badań wykonanych w 2015 roku cierpi na nią ponad 3 proc. dorosłych Polaków. Pomimo powszechności tego schorzenia nie zawsze  umiemy się zachować , gdy choruje na nie ktoś bliski. Nie wiemy, o czym należy z nim rozmawiać, a czego kategorycznie unikać i jakie podjąć działania, aby mu pomóc. Jeśli chcesz wspierać   we właściwy sposób osobę chorą na depresję, przeczytaj, jak jej pomóc.

Według danych Światowej Organizacji Zdrowia – szacuje się, że na świecie na depresję chorować może nawet 350 milionów ludzi, a w naszym kraju cierpi na nią aż 1,5 miliona osób. Warto wiedzieć, iż depresja w przeciwieństwie do zwykłego smutku, czy przygnębienia może utrzymywać się przez długie miesiące, a nawet lata. Choroba ta wpływa na nastrój, relacje, pracę, naukę i wiele innych aspektów życia pacjenta, a 15 -20 proc. chorujących na nią osób popełnia ostatecznie samobójstwo.

Objawy depresji

Głównym objawem depresji jest ogólne pogorszenie nastroju trwające dłużej niż dwa tygodnie. Zazwyczaj osoba, która dotąd była aktywna, przestaje poświęcać się swoim dotychczasowym pasjom ani nie cieszą ją pozytywne zdarzenia. Chory często wspomina, że nic mu się nie chce, jest w dołku, i że wszystko to nie ma sensu. Można też zaobserwować u niego wyraźne spowolnienie, a także utratę sił fizycznych i psychicznych. Ponadto chorzy na depresję zwykle czują się rano o wiele gorzej niż wieczorem.

Do innych objawów, które mogą świadczyć, że osoba choruje na depresję, należą:

  • przygnębienie i płaczliwość,
  • zaniedbywanie codziennych obowiązków,
  • unikanie kontaktów towarzyskich,
  • spadek poczucia własnej wartości,
  • zaburzenia snu,
  • złość rozdrażnienie lub wprost przeciwnie zobojętnienie,
  • stany lękowe, które nasilają się przy trudniejszych wyzwaniach i zadaniach,
  • zmiany apetytu i wagi,
  • skłonność do nadużywania alkoholu lub innych używek.

Depresji mogą też towarzyszyć objawy somatyczne. Należą do nich m.in.:

  • kołatanie serca,
  • suchość w ustach,
  • duszności,
  • zaparcia,
  • nudności,
  • zaburzenia miesiączkowania,
  • bóle kolkowe.

Warto też kojarzyć występowanie takich objawów u bliskiej osoby z przeżytym niedawno długotrwałym stresem, niepowodzeniem czy stratą kogoś bliskiego.

Co pomaga na depresję?

Dla osoby, która choruje na depresję, kluczowe jest znalezienie właściwego leczenia i odciążenie od codziennych obowiązków. Jeśli osoba chora chce mówić, co czuje, trzeba ją wysłuchać z należną uwagą. Gdy natomiast nie jest na to gotowa, nie powinniśmy poddawać jej presji.

Leczenie depresji polega przede wszystkim na podaniu odpowiednich leków i zastosowaniu psychoterapii. W przypadku depresji sezonowej, czyli obniżenia nastroju w okresie jesienno-zimowym, można stosować również fototerapię polegającą na ekspozycji pacjenta na światło o odpowiednim natężeniu. Choremu  może pomóc również ruch. Podczas aktywności fizycznej uwalnia się bowiem w organizmie serotonina.

Bliscy pacjenta powinni dążyć, aby w miarę możliwości aktywnie działał on na rzecz polepszenia swojego stanu zdrowia: wykonywał codzienne aktywności, proste prace domowe czy wychodził na spacery. Jednakże nie może to odbywać się w atmosferze przymusu.

Warto pamiętać, że osoba z depresją przeżywa wiele trudnych emocji. Jej nastrój bywa bardzo zmienny, może być drażliwa, wybuchowa, zachowywać się nietypowo oraz reagować na wszystko negatywnym nastawieniem i wrogością. Nie należy jej wówczas oceniać czy pouczać, ale uspokoić i zwiększyć jej poczucie bezpieczeństwa.

Gdy samopoczucie i funkcjonowanie chorego pogarszają się, powinniśmy jak najszybciej zasugerować mu wizytę u lekarza lub psychoterapeuty, albowiem depresja może skończyć się samobójstwem. Jeśli boimy się o życie i zdrowie bliskiej osoby, powinniśmy jak najszybciej skontaktować się ze szpitalem lub zadzwonić pod numer 112. Absolutnie nie należy pozostawiać grożącej samobójstwem osoby samej. Należy z nią porozmawiać, odciągnąć ją od myśli samobójczych, zaproponować pomoc i jak najszybciej wezwać lekarza, który udzieli wskazówek dotyczących dalszej pomocy i leczenia.

Czego nie należy robić w kontakcie z chorym na depresję?

Przede wszystkim należy pamiętać, że depresja jest chorobą, a nie kaprysem chorego, nie należy więc bagatelizować jego problemu. Nie wolno go krytykować ani uszczęśliwiać na siłę. Nie powinniśmy też nakłaniać pacjenta w tym momencie do rzucania nałogów czy podejmowania ważnych życiowych decyzji.

Czego nie mówić osobie w depresji?

W rozmowie z chorym na depresję należy unikać stwierdzeń typu:

  • Przestań się skupiać na sobie i użalać!
  • Musisz wziąć się w garść!
  • Wiele ludzi ma gorzej i nie rozpacza.
  • Wszyscy miewamy złe dni.
  • Może ty chcesz się tak czuć, żeby zwrócić na siebie uwagę.

Nie udzielajmy też protekcjonalnych rad, które zaburzają równorzędność relacji.

Jak pomóc osobie z depresją na odległość?

Czasami nasz bliski przebywa w innym miejscowości lub kraju i wówczas nie wiemy jak pomóc osobie z depresją na odległość. Pamiętajmy, że niezależnie od tego, czy z nią mieszkamy, czy też jesteśmy daleko i rozmawiamy z nią jedynie przez telefon lub  komunikator, najważniejsze jest, aby namówić ją do jak najszybszego podjęcia leczenia. Możemy też podejmować konkretne działania, zaproponować, że sprawdzimy w internecie dostępność przepisanego leku czy pomożemy poszukać specjalisty. Można umówić wówczas choremu na depresję wizytę on-line lub skontaktować się z jego rodziną i znaleźć kogoś, kto zawiezie go do lekarza.

Warto też upewnić się, że osoba faktycznie trafi do specjalisty. Za kilka dni po pierwszej rozmowie można delikatnie dopytać, czy podjęła odpowiednie kroki, i czy kontakt z lekarzem lub psychoterapeutą rzeczywiście miał miejsce.

Jak pomóc osobie z depresją, która odmawia pomocy?

Osoba chora na depresję może negatywnie reagować na chęć niesienia pomocy. Jej odrzucenie może być spowodowane na przykład urażeniem dumy, poczuciem, że niewystarczająco zasługuje na pomoc lub obawą, że będzie musiała się potem odwdzięczyć. Dlatego nie należy się zrażać odmową i starać się podejmować dalsze działania.

Jak pomóc osobie z depresją, która odmawia pomocy? Niezależnie od jej reakcji powinniśmy pomóc jej poczuć się wysłuchaną i dać do zrozumienia, że jest dla nas ważna. Warto dowiedzieć się, czego potrzebuje i co chce osiągnąć, a następnie wspólnie szukać rozwiązań. Jeśli chora osoba nie chce czegoś zrobić, nie powinniśmy jej do tego przymuszać. Należy zostawić jej przestrzeń i możliwość decyzji.

Jak widać, depresja jest poważną chorobą psychiczną, która może być śmiertelna. Jej główne objawy to obniżenie nastroju wycofanie z aktywności a niekiedy nawet myśli samobójcze. Chcąc pomóc chorej osobie, powinniśmy przede wszystkim przekonać ją do leczenia i odciążyć z obowiązków, którym nie jest w stanie podołać. Ważne jest również, aby nie oceniać chorego, wysłuchać go i zapewnić o chęci pomocy. W przypadku zagrożenia życia pacjenta trzeba jak najszybciej zapewnić mu pomoc medyczną.

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne

Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (OCD, zespół natręctw, nerwica natręctw, zespół anankastyczny) są  zaburzeniem zdrowia psychicznego, które dotyka ludzi w każdym wieku i z różnych środowisk. Rozpoznajemy je wtedy, gdy u danej osoby występują obsesje i kompulsje.

Obsesje

Obsesje są to niechciane, natrętne myśli, obrazy, pomysły lub impulsy, które wymykają się spod kontroli, wyzwalają przy tym intensywne i zazwyczaj nieprzyjemne odczucia. Obsesje najczęściej mogą dotyczyć poczucia popełnienia błędu, wątpliwości, porządkowania i symetrii, czystości, religii oraz sfery seksualnej.

Kompulsje

Kompulsje to czynności wykonywane w sposób powtarzalny, przewlekły i niezgodny z logiką. Mogą urastać do postaci rytuałów, zajmujących nawet kilka godzin dziennie. Skrócenie lub zaprzestanie ich wykonywania wywołuje praktycznie natychmiast uczucie niepokoju. Kompulsje są następstwem obsesyjnych myśli. Można je również podzielić na dotyczące: mycia i czyszczenia, sprawdzania, porządkowania, poruszania się, liczenia. Najczęściej pacjenci postrzegają swoje natrętne myśli i zachowania jako bezsensowne, nieefektywne i próbują się im przeciwstawiać.

Większość ludzi miewa obsesyjne myśli i/lub zachowania kompulsywne w pewnym momencie swojego życia, ale to nie znaczy, że wszyscy mamy „trochę OCD.” Diagnozę zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych możemy postawić wtedy, gdy cykl obsesji i kompulsji staje się tak silny, że pochłania dużo czasu i staje się przeszkodą do wykonywania zwykłych czynności. Rozpowszechnienie OCD w ciągu życia wynosi 2,5%, nie ma istotnych różnic w rozpowszechnieniu u kobiet i u mężczyzn. W 25% przypadków objawy zaczynają się przed 14 rokiem życia, w 80% przed 25 rokiem życia. Zaburzenia obsesyjno – kompulsyjne towarzyszą często innym chorobom. Najczęściej współwystępują z depresją, przy czym ich nasilenie zmienia się wraz z nasileniem objawów depresyjnych. Poza depresją mogą występować także z chorobą afektywną dwubiegunową, zaburzeniami odżywiania, schizofrenią lub zaburzeniami lękowymi. OCD pojawia się dość często u ludzi z osobowością anankastyczną, z którą to należy je różnicować. Według klasyfikacji ICD-10 do rozpoznania zespołu  natręctw konieczne jest spełnienie następujących warunków:

  • Występowanie obsesji lub kompulsji, lub jednych i drugich, przez większość dni w ciągu co najmniej dwóch ostatnich tygodni.
  • Muszą być uznawane za własne myśli lub impulsy.
  • Pacjent bezskutecznie im się przeciwstawia.
  • Myśl o wykonaniu przymusu nie może być przyjemna.
  • Objawy powtarzają się w nieprzyjemny dla pacjenta sposób.

Do szacowania symptomów obsesyjno-kompulsyjnych służą specjalistyczne narzędzia, z których najbardziej znane są: Yale-Brown Obsessive-Compulsive Inventory (Y-BOCS) oraz The Obsessive-Compulsive Inventory (OCI), wraz z wersją skróconą OCI-R.

Leczenie zespołu natręctw

Uznaje się, że najbardziej skutecznymi sposobami leczenia zespołu natręctw są leki „przeciwobsesyjne” i terapia behawioralno-poznawcza (CBT). Obecnie stosowane leki „przeciwobsesyjne”, czyli tzw. inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, zarówno selektywne jak i nieselektywne, charakteryzują się bardzo dobrą tolerancją, znikomą toksycznością i dobrą skutecznością. Leki z tej grupy nie powodują uzależnienia, nie wpływają negatywnie na funkcjonowanie organizmu i nie powodują żadnych negatywnych, nieodwracalnych zmian. Czasami w celu potencjalizacji działania leków „przeciwobsesyjnych” dołącza się lek z grupy neuroleptyków, najczęściej risperidon lub arypiprazol. Optymalną formą terapii jest połączenie farmakoterapii oraz terapii poznawczo-behawioralnej. Leczenie jest długotrwałe, trwa najczęściej kilka lat. Brak właściwego leczenia prowadzi najczęściej do pogorszenia relacji rodzinnych, trudności w wykonywaniu pracy, utraty znajomych.

Należy mieć świadomość, że zespół natręctw jest chorobą, której można się dość skutecznie przeciwstawić. Leczenie jest długotrwałe, ale umożliwia powrót do poprawnego funkcjonowania.

Fobia społeczna

Fobia społeczna powoduje u cierpiących na nią osób bardzo poważne problemy. Wpływa
na występowanie dotkliwych zaburzeń lękowych, a z czasem rzutuje na całe życie
chorego, utrudniając mu codzienne funkcjonowanie. Warto za wszelką cenę próbować
pozbyć się tego zaburzenia za pomocą skutecznych metod, aby znów móc otworzyć się
na ludzi i żyć bez lęku. Na czym polega fobia społeczna i w jaki sposób można sobie z nią
radzić?

Czym jest fobia społeczna?

Fobia społeczna, określana też jako socjofobia albo lęk społeczny, to rodzaj nerwicy
powodującej unikanie kontaktów z ludźmi z obawy przed oceną, wyśmianiem lub
odrzuceniem. Jest ona klasyfikowana jako zaburzenie lękowe charakteryzujące się
przesadnym, uporczywym strachem przed obserwacją ze strony innych osób, który
utrudnia normalne funkcjonowanie, prowadzi do unikania kontaktów i wycofywania z życia
społecznego. Jej konsekwencją staje się upośledzenie codziennych czynności w życiu
prywatnym, jak i zawodowym.

Dla osób cierpiących na socjofobię czynnikiem zagrażającym jest uwaga innych osób.
Chory obawia się kompromitacji, odrzucenia i utraty kontroli nad swoim zachowaniem.
To utrudniające życie zaburzenie diagnozowane jest u osób, u których reakcja lękowa jest
nieadekwatna w stosunku do źródła lęku. Doświadczają one wówczas wielu objawów
takich jak pocenie się, drżenia rąk, kołatanie serca, czy duszność. Sygnały te pojawiają się
natychmiast po zetknięciu z bodźcem lękowym.

Fobia społeczna łączy się często z:

  • obniżonym nastrojem,
  • depresją,
  • napadami paniki,
  • uzależnieniami.

Naukowcy uważają, że fobia społeczna występuje u 5–7 proc. społeczeństwa. W Polsce
cierpi na nią 3–4 proc. populacji. Choć z badań wynika, iż socjofobia u dzieci i młodzieży
występuje równie często u obu płci, wraz z wiekiem, prawdopodobieństwo jej wystąpienia
jest wyższe u kobiet niż u mężczyzn (według niektórych statystyk kobiety chorują bowiem
1,5–2 razy częściej). Socjofobii u kobiet towarzyszą często zaburzenia depresyjne,
dwubiegunowe i inne lękowe, podczas gdy u mężczyzn współwystępują raczej zaburzenia
zachowania oraz nadużywanie alkoholu i innych używek.
Pierwsze objawy fobii społecznej pojawiają się pomiędzy 10. a 20. rokiem życia, z czasem
ewoluują i stają się przyczyną poważnych problemów w dorosłym życiu.

Przyczyny fobii społecznej

Przyczyn fobii społecznej, upatruje się szczególnie w:

  • indywidualnych cechach osobowości,
  • wyuczonych reakcjach i zachowaniach,
  • uwarunkowaniach genetycznych,
  • nieprawidłowo funkcjonującym ośrodkowym układzie nerwowym,
  • nagłym, stresującym i upokarzającym doświadczeniu społecznym w przeszłości.

Objawy fobii społecznej

Osoby cierpiące na socjofobię charakteryzuje unikanie sytuacji społecznych, które
wywołują u nich nieprzyjemne objawy. Doświadczają one silnych, negatywnych uczuć w
postaci irracjonalnego niepokoju i strachu w odpowiedzi na relacje z innymi ludźmi.
Objawy fobii społecznej zazwyczaj nie mijają samoistnie i mogą być źródłem wielu cierpień
oraz frustracji.

Wśród psychicznych objawów fobii społecznej najczęściej obserwuje się:

  • odczucie silnego lęku, strachu, niepokoju,
  • nerwowość,
  • pobudzenie układu współczulnego odpowiadającego za mobilizację organizmu do
  • działania,
  • drażliwość,
  • uczucie utraty kontroli,
  • panikę.

Chorobie tej mogą również towarzyszyć:

  • kołatania serca,
  • problemy z wyrównaniem oddechu,
  • jąkanie się,
  • nudności,
  • bóle i zawroty głowy.

Rodzaje fobii społecznych

Warto wiedzieć, iż występują różne rodzaje fobii społecznej. Klasyfikacja ICD wyodrębnia:
antropofobię (lęk przed ludźmi) oraz nerwicę społeczną stanowiącą lęk przed
wchodzeniem w sytuacje społeczne.
Socjofobia może też przebiegać pod dwiema postaciami. Wyróżnia się:
m.in. postać uogólnioną, w której lęk pojawia się w większości interakcji międzyludzkich z
wyjątkiem osób najbliższych, a objawy są mocno nasilone, oraz postać nieuogólnioną
określaną jako umiarkowana fobia społeczna nieograniczająca w zupełności
funkcjonowania. Ta druga polega na doświadczaniu objawów jedynie w niektórych
sytuacjach takich jak, chociażby publiczne wystąpienia.

Leczenie fobii społecznej

Fobia społeczna najczęściej leczona jest farmakologicznie lekami z grupy SSRI, czyli
selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, które obniżają napięcie i lęk
oraz poprawiają poziom ogólnego samopoczucia. Są one jednocześnie podstawowymi
środkami używanymi do leczenia zaburzeń depresyjnych. Za najbardziej skuteczny lek w
leczeniu socjofobii uznawany jest moklobemid. Często stosowana jest również
wenlafaksyna.

Najbardziej efektywne w leczeniu fobii społecznej jest jednak łączenie farmakoterapii z
psychoterapią. Za szczególnie skuteczne uważa się:

  • treningi umiejętności społecznych,
  • terapię ekspozycyjną,
  • trening relaksacyjny,
  • terapię poznawczą,
  • terapię poznawczo-behawioralną.

W wyniku tej ostatniej następuje przepracowanie nieprawidłowych schematów myślenia,
interpretowania rzeczywistości oraz automatycznych myśli następujących na skutek
reakcji na bodźce społeczne. Z czasem udaje się osiągnąć prawidłowe sposoby
reagowania.

Czy cierpisz na fobię społeczną – test

Aby dowiedzieć się, czy cierpimy na fobię społeczną, można wykonać sobie samodzielnie
test o nazwie Skala Lęku Społecznego Leibowitza. Ocenia on intensywność doznań
lękowych, jakie odczuwamy w kontaktach z ludźmi, oraz nasz stopień skłonności do
radzenia sobie z nimi przez ich patologiczne unikanie. Jednakże pełną i jednoznaczną
diagnozę fobii społecznej może postawić jedynie lekarz psychiatra. Jeśli po wykonania
testu Leibowitza otrzymamy wynik pozytywny, warto udać się z nim do specjalisty w celu
potwierdzenia diagnozy.

Jak leczyć samemu fobię społeczną?

Psychoterapia i farmakoterapia mają ogromne znaczenie w leczeniu fobii społecznej, dużo
jednak zależy od nas samych. Jeśli odczuwamy lęk przed sytuacjami społecznymi,
spróbujmy skonfrontować się z nim w warunkach przyjaznych i bezpiecznych. Ważne jest,
aby nie unikać kontaktów z ludźmi, wychodzić na zakupy czy też pytać innych o
samopoczucie. Nawet najmniejszy wykonany krok będzie lepszy niż stanie w miejscu i
unikanie kontaktów.

Nie należy natomiast leczyć fobii alkoholem i innymi używkami, albowiem pogłębia to tylko
nasze problemy. Innym zagrożeniem jest także możliwość uzależnienia się od internetu.
Osoby z socjofobią poszukują bowiem w sieci kontaktów, których w realnym życiu unikają,
i pogłębiają w ten sposób swoją izolację.

Fobia społeczna to poważne zaburzenie psychiczne, któremu towarzyszyć może też
depresja oraz inne zaburzenia lękowe. Polega ona na doświadczaniu lęku przed ludźmi i
sytuacjami społecznymi. Z czasem prowadzi do izolacji i utrudnia codzienne
funkcjonowanie zarówno w sferze towarzyskiej, jak i zawodowej. Socjofobia wymaga
specjalistycznego leczenia za pomocą farmakologii oraz psychoterapii.

Leczenie depresji

W tym miejscu możecie zapoznać się Państwo z podstawowymi informacjami na temat leczenia zaburzeń depresyjnych.

Terapia depresji jest u wszystkich pacjentów procesem długotrwałym, niezależnie od stosowanej metody leczenia. Aktualnie stosowane są cztery główne sposoby leczenia zaburzeń depresyjnych: farmakoterapia, psychoterapia, fototerapia i elektrowstrząsy. Każdą z tych metod należy indywidualnie dopasować do  chorego, w zależności przede wszystkim od typu zdiagnozowanej depresji, jej nasilenia, towarzyszących schorzeń somatycznych oraz oceny ryzyka suicydalnego. Leczenie zaburzeń depresyjnych może odbywać się w warunkach ambulatoryjnych oraz szpitalnych, poza metodą elektrowstrząsów, która to jest wykonywana wyłącznie w warunkach szpitalnych.

Farmakoterapia

Farmakoterapia zaburzeń depresyjnych jest obecnie najczęściej stosowanym rodzajem leczenia. Leki przeciwdepresyjne w sposób istotny ewoluują od ponad 50 lat, kiedy to w 1957 roku „zadebiutowała” imipramina – pierwszy trójpierścieniowy lek przeciwdepresyjny. W ostatnich latach na rynek farmaceutyczny są wprowadzane nowe leki przeciwdepresyjne, które jednak poza  mniej dokuczliwymi działaniami niepożądanymi oraz wygodniejszym dawkowaniem, nie przyniosły przełomu w leczeniu depresji – ich skuteczność jest w przybliżeniu taka sama, jak innych „antydepresantów”. Działanie leków przeciwdepresyjnych polega w uproszczeniu na modyfikacji stężenia neuroprzekaźników w synapsach OUN lub wpływie na receptory dla neuroprzekaźników.

Aktualnie psychiatrzy stosują w terapii:

  • trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD), głównie klomipraminę, doksepinę czy amitryptylinę,
  • czteropierścieniowe leki przeciwdpresyjne, najczęściej mianserynę i mirtazapinę,
  • leki selektywnie hamujące wychwyt zwrotny serotoniny (SSRI). Obecnie prawdopodobnie najczęściej  wykorzystywana grupa leków, szczególnie w lecznictwie ambulatoryjnym. Leki z tej grupy mają pewne różnice w swoim profilu terapeutycznym, stąd należy dokładnie zbadać pacjenta, by dopasować odpowiednie lekarstwo. Do grupy tej należy np. fluoksetyna, sertralina, citalopram.
  • inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) – wenlafaksynę, duloksetynę.
  • leki przeciwdepresyjne o innym mechanizmach działania, takie jak tianeptynę, moklobemid, trazodon, wortioksetynę itd.
  • leki działające  na receptor NMDA – właściwie jeden lek zarejestrowany  do leczenia depresji lekoopornej: esketamina.
  • inne leki stosowane w terapii depresji: 
    1. leki przeciwpsychotyczne II generacji, stosowane głównie w CHAD (m.in. olanzapina, kwetiapina)
    2. leki przeciwpsychotyczne I generacji (m.in. sulpiryd, flupentiksol)
    3. leki przeciwlękowe i nasenne (np. hydroksyzyna, lorazepam)

Ocenia się, że poprawa w zakresie objawów depresji jest osiągana u około 50-70% chorych. Pozostali pacjenci wymagają zmiany farmakoterapii, często kilkukrotnej. Wynika to stąd, że nie można z góry przewidzieć reakcji danego pacjenta na określony lek. Objawy poprawy stanu psychicznego występują zazwyczaj po około 14 dniach systematycznego stosowania leku. Często ten okres pojawia się nieco później np. po 4 tygodniach leczenia. Objawy niepożądane podczas farmakoterapii dość często występują podczas pierwszych dni leczenia, co niefortunnie prowadzi do odstawiania leków przeciwdepresyjnych i wydłuża okres powrotu do zdrowia. Należy przy tym zaznaczyć, że działania niepożądane np. po lekach z grupy SSRI są w większości przemijające, dość łagodne i zasadniczo nie powinno się z ich powodu przerywać leczenia. Przez cały okres terapii pacjent powinien być pod opieką psychiatry.

Psychoterapia

Psychoterapia zaburzeń depresyjnych polega na zastosowaniu przede wszystkim oddziaływań poznawczo – behawioralnych, terapii interpersonalnej czy psychoedukacji.  Ta metoda leczenia jest stosowana w dość ograniczonym stopniu, głównie ze względu na brak wykwalifikowanych psychoterapeutów oraz nikłą dostępność psychoterapii finansowanej w ramach świadczeń opłacanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Metody psychoterapeutyczne są najczęściej stosowane łącznie z farmakoterapią lub samodzielnie w zapobieganiu nawrotom choroby. Należy przy tym zaznaczyć, że poddawanie się psychoterapii przez niekompetentne osoby, stosujące często niesprawdzone metody, niejednokrotnie „autorskie”,  może istotnie nasilać objawy chorobowe depresji.

Fototerapia

Fototerapia – stosowana w zaburzeniach depresyjnych o tzw. przebiegu sezonowym (okres jesienno-zimowy), może być łączona z farmakoterapią.

Elektrowstrząsy (EW, ECT)

Metoda leczenia depresji, która niesłusznie w mediach od wielu lat ma bardzo złą opinię, którą zawdzięcza produkcjom filmowym z przeszłości (słynny „Lot nad kukułczym gniazdem” Milosa Formana z 1975 roku). Obecnie jest to terapia zarezerwowana dla szczególnych postaci zaburzeń depresyjnych np. depresji lekoopornych, depresji z wybitnie nasilonymi myślami suicydalnymi, depresji z silnym zahamowaniem psychoruchowym, które zagraża życiu pacjenta. Procedura kwalifikacji do tej metody leczenia ma charakter wielospecjalistyczny (ocena psychiatry, anestezjologa, okulisty, neurologa i internisty). Zabiegi odbywają się w szpitalu, efekty leczenia są zazwyczaj bardzo dobre i występują szybko. Sam zabieg jest bezbolesny i nie ma nic wspólnego z obrazem przekazywanym przez nieprofesjonalnych dziennikarzy.

Inne metody leczenia maja charakter niszowy, często są nadal w trakcie badań kontrolowanych w celu oceny ich skuteczności.

Aleksytymia – co to jest, jakie są objawy i jak leczyć

Aleksytymia, nazywana również analfabetyzmem emocjonalnym, to przypadłość, z którą może się zmagać nawet 10 proc. populacji. Wśród pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, szczególnie leczonych z powodu uzależnienia od środków psychoaktywnych, wskaźnik ten wzrasta nawet powyżej 50 proc. Czym jest aleksytymia, jakie ma objawy i w jaki sposób można ją leczyć?

Czym jest aleksytymia?

Aleksytymia nie należy do chorób psychicznych ani nie figuruje w żadnej ich klasyfikacji. Jest cechą osobowości, na którą cierpią w większości mężczyźni. Sam ów termin pochodzi z języka greckiego, gdzie „a-” oznacza „brak” a „lexis” „słowo”, co w efekcie oznacza brak zdolności do wyrażania słowami emocji. Pojęcie to zostało wprowadzone w latach 70. XX wieku do psychologii przez amerykańskiego psychoanalityka Petera Sifneosa.

Z biologicznego punktu widzenia aleksytymia to efekt przecięcia dróg neuronalnych, scalających elementy ciała migdałowatego, czyli ośrodka doznawania emocji w ludzkim mózgu. 

Osoba cierpiąca na aleksytymię ma trudności w określaniu własnych stanów emocjonalnych i nie umie ich rozpoznawać. Utożsamia ona pobudzenie uczuciowe z pobudzeniem fizjologicznym i z czynnikami zewnętrznymi, np. dreszcze odbiera jako wynik przemarznięcia. 

Ponadto cierpiący na aleksytymię zwracają bardzo uwagę na szczegóły, są rzeczowi oraz hiperracjonalni. Mają też dużą skłonność do przejawiania emocji negatywnych a niewielką do pozytywnych.

Zidentyfikowano dwa rodzaje aleksytymii. Aleksytymia pierwotna jest wynikiem pewnej predyspozycji genetycznej, a wtórna pochodzi z czynników środowiskowych. Może być ona efektem m.in. stresu, traumy, zaburzeń psychicznych, chorób somatycznych lub nadużywania narkotyków.

Aleksytymia jest stanem odmiennym od świadomego tłumienia emocji, gdyż osoby nią dotknięte mają trudności z ich rozumieniem i identyfikowaniem nawet na poziomie świadomym. Nie są one w stanie zrozumieć, co dzieje się w ich wnętrzu, z powodu szczególnych deficytów emocjonalnych i poznawczych. Cechuje ich zwłaszcza ubóstwo w posługiwaniu się metaforami i językiem uczuć oraz w kwestii marzeń i fantazji, a także tzw. operacyjny sposób myślenia przejawiający się w skłonności do opisywania szczegółów dotyczących zdarzeń wywołujących emocje.

Jakie są przyczyny aleksytymii?

Źródeł aleksytymii upatruje się w kombinacji trzech specyficznych czynników:

  • neurobiologicznego,
  • konfliktów emocjonalnych z okresu wczesnego dzieciństwa,
  • zaniedbań w procesie socjalizacji.

Czynnikiem neurobiologicznym w wypadku aleksytymii jest zakłócenie w procesach przetwarzania pobudzenia emocjonalnego powstałe w centralnym układzie nerwowym. Jego powodem jest zbyt mała ilość połączeń występujących między dwoma półkulami mózgu, układem limbicznym i korą mózgową, występująca szczególnie w obszarze ośrodków mowy.

Aleksytymia może również wynikać z pewnych mechanizmów obronnych, występujących u osób dotkniętych tą dysfunkcją, w sytuacji nieuświadomionych konfliktów emocjonalnych, szczególnie tych, które powstały na podłożu odrzucenia w okresie dzieciństwa. Może też być też ona spowodowana brakiem wzorców ekspresji emocjonalnej obserwowanym w najbliższym środowisku w czasie procesu dorastania. Dojrzewanie w środowisku, które nie skupia uwagi na emocjach, może bowiem powodować u tych osób w późniejszym okresie życia trudności w nazywaniu ich oraz odróżnianiu. Aleksytymicy często pochodzą z rodzin, chłodnych emocjonalnie, a za ujawnianie uczuć byli w dzieciństwie surowo karani. Jako czynnik sprawczy wskazuje się również niedostępność emocjonalną matek. 

Za kolejną przyczynę tego zaburzenia uważane jest również otrzymywanie przez chłopców komunikatów typu „meżczyźni nie płaczą”, czyli określanie wrażliwości jako niemęskiej i narzucanie im społecznej roli racjonalnych i silnych głów rodzin. 

Warto jednak pamiętać, iż dysfunkcja ta może rozwinąć się również u rozpieszczanych dzieci, których zachcianki są natychmiast spełniane.

Aleksytymia – objawy

Objawy aleksytymii są trudne do dostrzeżenia. Nawet najbliższe otoczenia aleksytymika może mieć problem z ich rozpoznaniem, albowiem jest on w stanie nauczyć się pewnych zachowań przez naśladownictwo innych osób. Może udawać radość, ale nie koniecznie ją rozumie, tylko stosuje przy jej ujawnianiu wyuczoną pozę.

Psycholodzy wyróżniają cztery obszary, które obejmuje aleksytymia. Osoba dotknięta przez to zaburzenie:

  • nie jest zdolna do nazywania uczuć,
  • nie odróżnia pobudzenia emocjonalnego od fizjologicznego,
  • nie marzy, nie fantazjuje,
  • jest rzeczowa, szczegółowa i racjonalna,
  • cechuje ją tzw. operacyjny sposób myślenia.

Aleksytymicy mogą mieć trudności w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji międzyludzkich. Nie radzą sobie oni z trudnymi emocjami, takimi jak gniew, złość czy smutek. Mogą doświadczać trudności z podejmowaniem decyzji. Często wydają się powierzchowni i nieposiadający sprecyzowanego życiowego celu. Doświadczając silnego stresu, np. spowodowanego presją w pracy, nie potrafią oni zidentyfikować źródeł swojego niepokoju. Zamiast tego, mogą odczuwać objawy fizyczne, takie jak bóle głowy lub problemy żołądkowe, nie wiedząc, co je wywołuje.

Z uwagi na trudność w nawiązywaniu relacji interpersonalnych i trudność w określeniu własnych emocji aleksytymik jest odbierany przez otoczenie jako „zimny” i „pozbawiony uczuć”. Nie potrafi on  interpretować reakcji czy odczuć innych osób ani nie jest zdolny do empatii. Wszystkie te dysfunkcje powodują problemy oraz komplikacje w jego związkach z ludźmi. Osoba cierpiąca na aleksytymie najprawdopodobniej będzie czuła się nierozumiana przez partnera, który z kolei skarżyć się będzie na jej obojętność emocjonalną. Z tego powodu aleksytymicy bardzo często pozostają samotni.

Jak można leczyć aleksytymię?

W przypadku podejrzenia aleksytymii należy skonsultować się z psychologiem. Do najpopularniejszych metod leczenia tej przypadłości należy psychoterapia rozwojowa. Często stosowana jest również psychoanaliza.

Jednakże aleksytymia nie jest zaburzeniem, którego można szybko się pozbyć przy pomocy terapii krótkoterminowej. Jej leczenie to długi proces, wymagający czasu, wysiłku i zaangażowania, dlatego też może trwać ono nawet 2-3 lata. 

Oprócz pomocy psychologa można stosować również inne metody takie jak terapia sztuką, medytacja, joga czy mindfulness. Pomagają one w zwiększeniu świadomości własnych emocji oraz w sprawniejszym zarządzaniu nimi.

Aleksytymia nie jest chorobą psychiczną, lecz zaburzeniem polegającym na utrudnionym kontakcie z własnymi emocjami, a tym samym uniemożliwiającym współodczuwanie. Osoby zmagające się z tą dysfunkcją mają trudności w nazywaniu i klasyfikowaniu uczuć, są hiperracjonalne, pozbawione fantazji i skupione na szczegółach, przez co zostają często negatywnie odbierane przez otoczenie i mają utrudnione kontakty interpersonalne. Rzutuje to na jakość ich związków, a ostatecznie często prowadzi do wyobcowania i osamotnienia. 

Aleksytymie można leczyć za pomocą psychoterapii, jest to jednak proces długi, żmudny i wymagający dużego zaangażowania.

Co to jest depresja, jakie są jej przyczyny i objawy

Każdy z nas miewa lepsze i gorsze okresy w swoim życiu, które dotyczą zarówno naszego zdrowia somatycznego jak i psychicznego.  Przyczyn pogorszenia naszego samopoczucia psychicznego jest wiele, wystarczy wspomnieć, że według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) jedno z zaburzeń psychicznych, jakim jest depresja, to wiodąca przyczyna niesprawności i niezdolności do pracy na świecie. Choruje na nią w ciągu całego życia kilkanaście procent populacji osób dorosłych. Co dziesiąty pacjent zgłaszający się do lekarza pierwszego kontaktu z powodu innych dolegliwości ma pełnoobjawową depresję, ale niestety u ponad połowy tych osób depresja pozostaje nierozpoznana i nie otrzymują oni adekwatnego leczenia. Poniżej znajdują się podstawowe informacje o depresji, które mogą choć trochę przybliżyć problematykę tej choroby i zachęcić do poszukiwania dalszych informacji.

Wydaje się, że sama depresja, jako choroba, jest tak stara, jak ludzkość. Pierwsze opisy osób z objawami depresji pojawiły się już w Starym Testamencie, np. u króla Izraela Saula czy Hioba. Hipokrates, uznany za „ojca medycyny”, depresję nazywał melancholią i jako pierwszy określił ją jako chorobę. Objawy melancholii czyli apatia, zniechęcenie, smutek do dziś są typowymi objawami depresji. Niestety, przez wiele stuleci (a właściwie dwa tysiąclecia) za uznane metody leczenia uważano upuszczanie krwi, środki przeczyszczające, kąpiele, różnorodne rodzaje diety, itd. Dopiero XX wiek przyniósł rewolucję zarówno w samej wiedzy na temat tej choroby jak i sposobach jej leczenia.

Raport Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szacuje, że na depresję cierpi około 10% ludności świata. W sześciu krajach europejskich (Wielka Brytania, Belgia, Francja, Niemcy, Holandia i Francja) ocenia się, że jest to nawet 17%. Według badania EZOP, przeprowadzonego w Polsce w latach 2010/2011, zaburzenia nastroju rozpoznawano u ok. 3,5 % Polaków, co daje blisko milion osób dotkniętych tym problemem (tu o badaniu EZOP).

Przyczyny depresji

Depresja jest chorobą o niewyjaśnionych do końca przyczynach. Uważa się, że do jej wystąpienia niezbędne są nieprawidłowości w funkcjonowaniu systemu neuroprzekaźników w mózgu, głównie serotoniny, noradrenaliny, dopaminy i glutaminianu, choć tak naprawdę jej etiologia jest dużo bardziej skomplikowana. Ujawnienie się depresji może nastąpić u każdego człowieka, bez względu na jego profil osobowości. Wiele słynnych postaci zmagało się z ta chorobą np. Winston Churchil, Ernest Hemingway, Woody Allen czy znany profesor psychologii z Uniwersytetu w Sussex, Stuart Sutherland, który swoje dwudziestoletnie zmagania z chorobą opisał w książce „Breakdown”.

Depresja może wystąpić w każdym wieku, pod wpływem różnorodnych wydarzeń życiowych. Do najczęściej opisywanych przyczyn można zaliczyć utratę współmałżonka, rozwód bądź separację, ale także pojawienie się nowego członka rodziny, odejście dorosłych dzieci, osiągnięcie „wieku średniego”. Co ciekawe, dla wielu osób zawarcie związku małżeńskiego może być silniejszym czynnikiem wyzwalającym depresję niż utrata pracy. w tym miejscu wyłania się jeden z podziałów depresji – ze względu na przyczyny powstania wyróżnia się depresję egzogenną endogennąDepresje egzogenne (reaktywne) – związane z czynnikami psychospołecznymi lub poprzedzone stresującymi, przytłaczającymi wydarzeniami np. utratą bliskiej osoby, niepowodzeniami życiowymi lub innymi problemami zdrowotnymi. Depresje endogenne – tu przyczyny nie są w pełni znane, ale uważa się, że decydujący wpływ mają czynniki dziedziczne i zewnętrzne.

Jakie są objawy depresji

Depresja może przebiegać pod postacią choroby afektywnej jednobiegunowej (CHAJ) – występują nawroty wyłącznie zespołów depresyjnych, jak i choroby afektywnej dwubiegunowej, (CHAD), kiedy to dodatkowo występują  objawy maniakalne lub hipomaniakalne. 

Z mojej ambulatoryjnej praktyki lekarskiej wynika, że obecnie najczęściej spotykanymi postaciami depresji są: depresja lękowa (zespół depresyjno-lękowy), depresja maskowanadepresja atypowadepresja sezonowa (zaburzenia afektywne sezonowe, ang. seasonal affective disorder – SAD). Natomiast w pracy szpitalnej najczęściej leczymy pacjentów, którzy prezentują objawy depresjiurojeniowej (zespół depresyjno-urojeniowy), depresji melancholicznej, depresja depersonalizacyjnej (depresja anestetyczna, zespół depresyjno-depersonalizacyjny) czy depresji wywołanej stosowaniem substancji psychoaktywnych. Szczególnie ta ostatnia postać depresji jest trudna w terapii ze względu na brak motywacji do leczenia odwykowego pacjentów.

Na podstawie klasyfikacji chorób ICD-10 możemy rozpoznać depresję, gdy przez co najmniej 2 tygodnie występują dwa z trzech objawów: obniżenie nastroju, utrata zainteresowań i zdolności do odczuwania przyjemności, radości (anhedonia), zmniejszenie energii prowadzące do wzmożonej męczliwości i zmniejszenia aktywności, oraz dwa lub więcej spośród następujących objawów: osłabienie koncentracji i uwagi, niska samoocena i mała wiara w siebie, poczucie winy i małej wartości, pesymistyczne, czarne widzenie przyszłości, myśli i czyny samobójcze, zaburzenia snu, zmniejszony apetyt.

Do bardzo wstępnej oceny, czy możemy mieć objawy depresji, może służyć tzw. skala depresji Becka (Beck Depression Inventory, BDI). Wynik uzyskany w tej skali powinien być zweryfikowany przez specjalistę.
Tutaj można wypełnić skalę online.

Zwolnienia i zaświadczenia lekarskie w ZUS

Kolejne istotne informacje związane są z Zakładem Ubezpieczeń Społecznych. Każdej osobie, która stała się niezdolna do pracy z powodu choroby (np. depresji, ChAD, nasilonych natręctw, itd), a jest objęta ubezpieczeniem chorobowym, przysługuje zasiłek chorobowy.

Od 1 grudnia 2018 r. lekarze wystawiają wyłącznie zwolnienia elektroniczne. Gdy lekarz wystawi e-ZLA pacjent nie musi dostarczać zwolnienia pracodawcy (w przypadku pracowników) albo ZUS (m.in. w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą). Nie musi już podczas choroby czy opieki np. nad chorym dzieckiem udawać się do pracodawcy czy jednostki ZUS albo prosić o dostarczenie zwolnienia rodzinę czy znajomych. E-ZLA zostanie przesłane na profil PUE płatnika i do systemu ZUS.

Pacjent, któremu lekarz  wystawi e-ZLA nie jest związany terminem 7 dni na dostarczenie zwolnienia. Nie dotyczą go w związku z tym ewentualne obniżenia zasiłku chorobowego czy opiekuńczego z powodu przekroczenia tego terminu. Konieczne jest natomiast przesłanie (złożenie) wniosku m.in. w przypadku osób prowadzących działalność gospodarczą, występujących o zasiłek po ustaniu zatrudnienia (ubezpieczenia) czy pracowników, którym ZUS a nie pracodawca wypłaca świadczenia chorobowe. Ubezpieczony może to zrobić korzystając ze swojego profilu na PUE. Wniosek w jego imieniu może także złożyć pracodawca, np. poprzez ZUS Z-3.

Wydruk wystawionego zaświadczenia lekarskiego e-ZLA jest przekazywany ubezpieczonemu:

  • gdy z informacji udostępnionych na profilu lekarza na PUE ZUS wynika, że płatnik składek (np. pracodawca) nie posiada profilu na PUE ZUS,
  • na żądanie ubezpieczonego nawet, jeżeli płatnik składek ma profil informacyjny płatnika składek na PUE ZUS.

Czas trwania zasiłku chorobowego

Od 2022 r. tzw. okres zasiłkowy wynosi standardowo 182 dni i określa łączny czas, przez który można pobierać zasiłek chorobowy. Do tego samego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie nieprzerwane okresy niezdolności do pracy, nawet jeżeli niezdolność do pracy jest spowodowana różnymi przyczynami (dni choroby będą sumowane).

Skrócony został (do 91 dni) okres pobierania zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia. Ta zasada nie będzie dotyczyła m.in. osób chorych na gruźlicę lub niezdolnych do pracy w okresie ciąży.

Od nowego roku miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu poszedł w górę i wynosi 80 proc. podstawy wymiaru zasiłku.

Kiedy można stracić zasiłek chorobowy?

Zasiłek nie przysługuje od dnia następnego po wyznaczonym terminie badania przez lekarza orzecznika (lub terminie na dostarczenie dokumentacji), jeśli:

  • pacjent uniemożliwi badanie lekarskie,
  • nie zostaną dostarczone na wezwanie wyniki badań w wyznaczonym terminie.

Zasiłek chorobowy za okres po ustaniu tytułu ubezpieczenia nie przysługuje, gdy:

  • przysługuje prawo do emerytury, renty z tytułu niezdolności do pracy albo nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego,
  • przysługuje ma prawo do emerytury lub renty inwalidzkiej przysługującej z zaopatrzenia emerytalnego służb mundurowych,
  • jest kontynuowana albo podjęta działalność zarobkowa, która daje tytuł do objęcia ubezpieczeniem chorobowym albo przysługuje prawo do świadczeń za okres choroby,
  • przysługuje prawo do zasiłku dla bezrobotnych, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego,
  • przysługuje prawo do rodzicielskiego świadczenia uzupełniającego,
  • nie nabyto prawa do zasiłku w czasie ubezpieczenia, bo nie przepracowano wymaganego okresu wyczekiwania,
  • ubezpieczenie ustało po wyczerpaniu pełnego okresu pobierania zasiłku chorobowego.

Czasami zdarza się sytuacja, gdy ze względu na stan zdrowia niemożliwy jest szybki powrót do pracy. Możemy wtedy ubiegać się o świadczenia rehabilitacyjne lub, w razie sytuacji długotrwałej niezdolności do pracy – rentę z tytułu niezdolności do pracy. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie zdolności do pracy. Przysługuje ono przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy, może ono być przyznane jednorazowo lub w częściach.

Świadczenie rehabilitacyjne nie przysługuje, jeśli:

  • masz przyznaną emeryturę
  • pobierasz zasiłek dla bezrobotnych albo zasiłek przedemerytalny lub świadczenie przedemerytalne
  • masz przyznaną rentę z powodu niezdolności do pracy, masz nauczycielskie świadczenie kompensacyjne, rodzicielskie świadczenie uzupełniające albo jesteś na urlopie dla poratowania zdrowia
  • jesteś na urlopie bezpłatnym albo urlopie wychowawczym
  • odbywasz karę pozbawienia wolności albo jesteś osobą tymczasowo aresztowaną i NIE masz skierowania do pracy.

Złóż do ZUS niezbędne dokumenty w celu uzyskania świadczenia rehabilitacyjnego:

  • wniosek o świadczenie rehabilitacyjne (formularz ZNp-7),
  • zaświadczenie o stanie zdrowia (formularz OL-9), które wypełnił Twój lekarz,
  • wywiad zawodowy z miejsca pracy (formularz OL-10) – nie jest konieczny, jeśli Twoja niezdolność do pracy powstała po okresie ubezpieczenia, składasz wniosek o przedłużenie  świadczenia rehabilitacyjnego  lub prowadzisz działalność pozarolniczą.

Osoby ubiegające się o zasiłek chorobowy lub świadczenie rehabilitacyjne po ustaniu zatrudnienia lub tytułu ubezpieczenia chorobowego lub wypadkowego zobowiązane są również do złożenia w ZUS oświadczenia Z-10. 

Poniżej odnośnik do pobrania formularzy ZUS OL-9 oraz Z-10 w celu uzyskania świadczenia rehabilitacyjnego lub rentowego.

Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego

Jednym z głównych aktów prawnych regulujących funkcjonowanie różnych obszarów opieki psychiatrycznej w Polsce jest Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego z dnia 19 sierpnia 1994 roku.

Zawiera ona szereg istotnych informacji dla chorych oraz ich rodzin, m.in. komu należy się bezpłatne leczenie psychiatryczne w ramach ubezpieczenia zdrowotnego, kiedy jest wymagana zgoda chorego na leczenie w szpitalu psychiatrycznym – jest to informacja istotna dla rodzin pacjentów (art. 22 i 23 Ustawy), czy można kogoś leczyć przymusowo i co do tego jest potrzebne (art. 29 Ustawy) itd.

Dla osób mających bliskich z nasilonymi schorzeniami psychiatrycznymi powinien być to jeden z ważniejszych dokumentów, z którymi należy się zapoznać.

Poniżej link do w/w aktu prawnego:

Ustawa o Ochronie Zdrowia Psychicznego